看護記録を書き残すことは、看護師にとって重要な仕事です。詳しく記載することで、医師やほかの看護師に患者の症状を正確に伝えられます。特に、SOAP形式の看護記録は、大事な要点を効率的に第三者に伝えられるメリットがあります。要領よく看護記録を書けるようになるため、SOAP形式の記載方法を身につけましょう。SOAP形式とは、主観的情報のsubjective、客観的情報のobjective、評価のassessment、計画のplanの頭文字を取ったものです。主観的情報とは、患者から聞き取ったことや具体的な容態のことで、客観的情報とは、血圧や体温などの検査結果です。評価は医師の診断、計画は今後の治療方針となります。4つの項目を記載すると、患者の現状を把握しながら治療の計画を見通せます。
SOAP形式の看護記録は、1人の患者を医療チーム全体で治療する場合に有効です。誰が見ても理解できる看護記録を残せば、情報を共有しやすくなります。治療もスムーズに進められるうえ、問題点に気づきやすくなる特徴があるのです。担当している診療科のほかに、リハビリ科や薬局と連携するケースもあります。そして、ほかの医療従事者にわかりやすく情報を伝えるために、丁寧に看護記録を記載しましょう。なお、SOAP形式の看護記録は、無料でダウンロードすることが可能です。ワードとエクセルの2種類あるので、利用しやすい方を選びましょう。紙のカルテだけではなく、電子カルテの看護記録もあります。