看護記録の記入方法には、POS形式と、POS形式がベースとなったSOAP形式の大きく2通りあります。医療現場よく用いられているのがSOAP形式でしょう。SOAPとは、Subjective・Objective・Assessment・Planの頭文字をそれぞれ取ったもの。SOAP式を採用する際は、この形式を取り入れながら、事実のみをしっかりと書いていくことが大切です。今回は、このSOAP形式を具体的に掘り下げていきたいと思います。まずSubjectiveは、主観的情報を指し、患者の話から得た情報を記します。そして、測定した数値や診察など、看護師自身が見たり、行ったりしたことで得られた情報を記入するのが、2つ目のObjectiveである客観的情報です。3つ目のAssessmentは評価のことで、SとOの情報を分析、評価したうえで自分の意見をまとめます。そして、Aから導き出された、患者に必要なケアや看護などを記載するのが、計画を意味するPlanです。
看護記録では特に重要な部分であり、かつ書くのが難しいのが、アセスメントだと言われています。アセスメントを書く際には、患者の状況をしっかりと判断した上で、なぜ問題が起きているのかを特定し、今後の経過予想を押さえることがポイントです。ちなみに、SOAP形式における書き方の順番については、Aから始める場合と、SOAPの順番通りに始める場合があるので、自分が書きやすいと思える方法を見つけておくといいでしょう。