看護記録をつけるときには、SOAP形式で書くのが一般的です。Sは主観的情報のsubjectiveを指し、具体的には患者の実際の発言や病状などがあります。Oは客観的情報のobjectiveで、代表的なものとしては検査の結果が挙げられるでしょう。そして、SとOの情報を基に分析や評価した結果を書くのが、患者に対するassessmentを指すAです。PはS、O、Aの情報に基づいて、患者の課題や問題を解決するための計画を指すplanです。これらのS、O、A、Pの項目をしっかりと記載していくことが、看護記録を書くうえでとても重要になります。
SOAP形式で記載するポイントは、カルテをしっかりと確認して、患者に何を聞くかあらかじめリスト化しておくことです。SOAP形式は、あくまでも看護計画を立てるためにあるといっても過言ではありません。看護計画を作成するうえで、どのような情報が必要なのかを頭に入れておくことが重要です。情報を片っ端から記載しないよう、注意しましょう。また、Aのassessmentの記載がもっとも難易度が高いといわれていますが、SとOの情報から論理的に導かれる情報を書くことがポイントです。SとOの情報の中に根拠が見当たらないものは、記載してはいけません。そして、現状をしっかりと把握して原因を特定したうえで、今後についての予測をしていきます。こうしたポイントを踏まえると、SOAP形式での看護記録を書くことは容易になるでしょう。なお、SOAP形式の記録方法については、こちらのサイトにも詳しくまとめられていたので、参考にしてみることをおすすめします。